АНАМНЕЗ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № _____

Дата заполнения медицинской карты

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _______

5. Место регистрации: республика, край, область ___________________________________

Район __________________ город ___________________ населенный пункт _____________

Улица ______________________ дом __________ квартира _________ тел. ______________

6. Местность: городская – 1, сельская – 2

7. Семейное положение:состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.

8. Образование:профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9

9. Занятость:занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10

Место работы _________________________________________________________________

11. Полис ОМС: серия ___________ № _________________ 12. СНИЛС _______________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

14. Паспорт: серия __________ № _______________ выдан ___________________________

15. Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5

Код категории льготы _________

17. Диагноз, установленный направившей медициснкой организацией:

17.1. основной: ___________________________________________код по МКБ-10 __________

________________________________________________________________________________

17.2. осложнения основного: _______________________________________________________

ЖАЛОБЫ

18.1.эстетические; 18.2.морфологические, 18.3.функциональные (со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти (вперед, в сторону), нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.



Дополнительно: __________________________________________________________

АНАМНЕЗ

19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): I, II, III (нет)

19.2. Рожден (в срок, недоношен);

19.3. Вид вскармливания (естествен­ное, искусственное с _____мес., смешанное)

19.4. Начало прорез. первых временных зубов: ________мес.

19.5. Начало смены передних зубов: ________лет.

19.6. Наличие вредных привычек (да,нет): сосание пальцев, верхней губы,

нижней губы, языка, предметов

19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

 у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет

19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия Скарлатина Заболевания нервной систе­мы
Рахит Травма Пародонтопатия
Ветреная оспа Заболевания ЛОР органов Множественный кариес
Гепатит Забол. опорно-двигат. аппарата Аллергические реакции:
Дифтерия Иммунодефицит
Инф. паротит Эндокринные заболевания Прочие:
Корь Болезни ЖКТ, печени, почек
Краснуха Болезни сердца

19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (нет):

19.9.1. Длительность лечения _______лет;

19.9.2. Вид аппаратуры (съемная, несъемная).


5652003100547688.html
5652070740443361.html
    PR.RU™